<<
>>

СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - ЧАСТЬ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Кулакова Елена Вячеславовна

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

E-mail: evk2003@mail.ru

Настоящая статья посвящена проблеме финансового обеспечения систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

Сочетание этих систем позволяет наиболее полно удовлетворить потребности граждан страны в социальном страховании в части медицинского страхования. Гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств предоставляются в России путем взаимного дополнения принципов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Источниками финансирования программ в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) являются бюджетные средства и средства внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования. Программы добровольного медицинского страхования (ДМС) осуществляются при оплате страховой премии (юридическим лицом - в случае страхования сотрудников, физическим лицом - страхование за счет личных средств граждан). Как правило, одна и та же медицинская организация, одно и то же лечебнопрофилактическое учреждение (ЛПУ) - поликлиника, больница и т.д. - может оказывать медицинскую помощь как в рамках ОМС, так и по программам ДМС, естественно, при этом будут разными источники финансирования данных программ. Кроме того, перечень медицинских услуг в рамках программы ДМС существенно шире, чем в рамках ОМС.

Необходимость построения системы оказания медицинской помощи населению на основе сочетания принципов обязательного и добровольного медицинского страхования во многом связана с поиском дополнительных источников финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению.

Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в медицинские организации, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации (СМО), которым по действую

щему Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[21] и договору о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляет отдельные полномочия страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования, поскольку все средства, поступающие в СМО являются средствами целевого финансирования[22]. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

В-четвертых, обязательное медицинское страхование является в Российской Федерации всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят взносы за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства.

В зарубежной практике преимущественно используется семейный принцип медицинского страхования. Вместе с работающим членом семьи застрахованными одновременно являются и иждивенцы: дети, учащиеся, неработающие супруги. Пенсионеры уплачивают взносы на медицинское страхование самостоятельно из пенсии. Оба подхода к финансированию ОМС имеют свои недостатки и преимущества.

Следует отметить, что применяемое в России бюджетное финансирование страховых взносов за неработающее население привело к диспропорциям в финансировании страховой медицины в целом. Если взносы за работающее население платятся по фиксированным в ставкам, то взносы за неработающее население являются расчетной величиной, утверждаемой территориальными органами власти. В результате платежи за неработающее население занижа

ются и составляют только 1/3 от объемов финансирования ОМС работающих граждан. Вместе с тем медицинские услуги по объективным причинам потребляются преимущественно неработающим населением (дети и пенсионеры), которое в настоящее время составляет более половины населения страны. Соответственно система ОМС недополучает значительную долю денежных средств, поскольку объем финансирования должен рассчитываться ровно в обратной пропорции: за неработающее население медицина должна получать больше средств, чем за работающее.

Принципы проведения добровольного медицинского страхования существенно отличаются от принципов осуществления ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), подобно обязательному медицинскому страхованию, призвано предоставлять гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Тем не менее, эта цель достигается другими средствами. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:

  • добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного медицинского страхования не является отраслью социального страхования. ДМС относится к отрасли коммерческого страхования, по классификации видов страхования, установленной «Законом об организации страхового дела в РФ» [1], ДМС входит в сферу личного страхования (наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев);
  • ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования;
  • ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности;
  • участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.
    В качестве страхователей могут выступать физические и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма ДМС имеет весьма широкое распространение. В России, по оценкам экспертов, ДМС за счет средств работодателя в настоящее время составляет около 90% рассматриваемого сегмента. Все крупные финансово-промышленные группы, компании с иностранным участием охвачены ДМС в полном объеме. Страхование по индивидуальным договорам пока продолжает оставаться слишком дорогой услугой, несмотря на то, что Налоговый кодекс предусматривает стимулирующие налоговые льготы для граждан, решивших купить полис ДМС.

В некоторых странах, например в Германии, кроме краткосрочного медицинского страхования распространено также долгосрочное медицинское страхование, которое дополнительно использует принцип индивидуального нако

пления страховых премий и относится к капитализируемым видам, как и страхование жизни. Однако в России капитализируемое медицинское страхование не может быть организовано в силу действующих законодательных требований. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает только определенные виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. ДМС стало первым видом страхования, который освоили отечественные страховщики в период «перестройки».

Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС. В настоящее время благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на дополнительное медицинское страхование своих работников, данный сегмент российского страхового рынка демонстрирует самые высокие показатели роста. Его доля в структуре добровольных видов страхования превышает 15%

По общемировым стандартам в рамках медицинского страхования предоставляется защита от двух групп рисков, возникающих в связи с заболеванием:

  • затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
  • потеря трудового дохода, вызванная невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности [2].

В первом случае страховщик обязан возместить фактические затраты на лечение и восстановление застрахованного. Во втором случае страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение из расчета стоимости одного для потерянного застрахованным дохода.

Однако специфика добровольного медицинского страхования в России заключается в предоставлении страхового покрытия только по риску возникновения затрат на медицинские и реабилитационные услуги. Страховое покрытие по риску потери трудового дохода в результате временной нетрудоспособности или инвалидности предоставляется в рамках договоров страхования от несчастного случая и болезней, либо в рамках программ страхования жизни.

Данный факт объясняется двумя основными причинами:

  • в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое распространяется практически на все занятое население;
  • во время принятия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Появление и успешное развитие добровольного медицинского страхования обусловлено необходимостью полной или частичной оплаты медицинских услуг. При полном государственном финансировании медицинской помощи отсутствует потребность в дополнительном медицинском страховании.

Возможность страхования риска заболевания за счет выравнивания его последствий для больших групп населения обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикла человека. Риск возникновения болезни подчиняется устойчивой статистической закономерности, частота наступления заболеваний различна для каждой возрастной группы, при этом можно выделить две группы с наиболее высоким уровнем заболеваемости: с рождения до 15-летия и после 60 лет. Подобная динамика риска позволяет осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выравненых страховых премий для разных возрастных групп.

Спрос на программы добровольного медицинского страхования во многом основывается на узости спектра гарантий по ОМС. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания (индивидуальный уход, услуги ведущих специалистов, лечение с применением инновационных технологий и т.д.).

Целью медицинского страхования является гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В процессе достижения поставленной цели возникает два вида задач:

  • социальные задачи, связанные с организацией охраны здоровья населе

    ния; обеспечением воспроизводства населения; развитием сферы медицинского обслуживания;

  • экономические задачи, решение которых направлено на организацию потоков дополнительного финансирования системы здравоохранения, улучшение его материальной базы; формирование между различными группами населения принципов перераспределения средств, идущих на оплату медицинских услуг.

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС.

Классификация видов ДМС основывается на последствиях наступления болезни, и в общем случае все договоры ДМС можно разделить на договоры, в которых покрываются экономические последствия наступления болезни и договоры, в которых покрываются медико-реабилитационные последствия. Как уже отмечалось выше, в российской практике договоры первого вида относятся к договорам страхования от несчастного случая или договорам страхования жизни.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. В программах ДМС обычно выделяют основные виды медицинского страхования (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное обслуживании) и дополнительные виды (покрытие расходов на сопутствующие лечению услуги, специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и др.).

Программы добровольного медицинского страхования могут различаться по объему страхового покрытия: полное или частичное страхование медицинских расходов, страхование расходов только по одному риску. При полном страховании медицинских расходов покрываются затраты на амбулаторное и стационарное лечение. Частичное страхование предусмотрено для предоставления страхового покрытия только по возмещению расходов либо на стационарное лечение, либо на амбулаторное лечение, либо, по выбору страхователя, для покрытия расходов на специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.).

Программы ДМС могут выступать, как дополнением к программам ОМС, так и быть самостоятельными. Это разделение весьма условно и зависит от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования - обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск.

В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения,

страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на частично оплачиваемые в рамках программ ОМС медицинские услуги, кроме того, страховые компании предлагают улучшение условий медицинского обслуживания. В рамках программ ДМС возможно покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, страхователю может быть предоставлена возможность выбора больницы и врача, в программу могут быть включены дополнительные опции по обеспечению комфортных условий лечения и т.д.

Целевой аудиторией для приобретения самостоятельных полисов ДМС являются:

  • граждане, по какой-либо причине не охваченные обязательным медицинским страхованием;
  • отдельные группы населения, имеющие особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);
  • работодатели, стремящиеся предоставить своим сотрудникам конкурентоспособный социальный пакет;
  • граждане, желающие проходить лечение в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
  • граждане, выезжающие за рубеж.

Таким образом, основная цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний - решается в России путем взаимного дополнения принципов обязательного и добровольного медицинского страхования. Мероприятия, проводимые государством в рамках социальной политики, решения демографических проблем, реформирования системы здравоохранения, осуществляются в тесном взаимодействии как с участниками трех уровней организации системы ОМС, так и при участии коммерческих страховщиков.

Список литературы:

  1. Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» № 4015-1 от 27 ноября 1992г.
  2. Страхование / Под ред. Т.А. Федоровой. М.: Магистр, 2008.

SYSTEMS OF OBLIGATORY AND VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE ARE THE PART OF GOVERNMENT PROGRAMS OF HEALTH PROTECTION OF CITIZENS

Elena Vjacheslavovna Kulakova E-mail: evk2003@mail.ru

The state budgetary educational institution of additional vocational training the Russian medical academy post graduated formations

The present article is devoted a problem offinancial maintenance of systems of obligatory and voluntary medical insurance. The combination of these systems allows to satisfy most full requirements of citizens of the country for social insurance regarding medical insurance. Guarantees at occurrence of insured event reception of medical aid at the expense of the saved up means are given to citizens in Russia by mutual addition ofprinciples of obligatory and voluntary medical insurance.

<< | >>
Источник: Минеев В.И., Домнина О.Л., Злобин Е.В.. Страховой рынок Российской Федерации в условиях вступления в ВТО: состояние и перспективы развития: материалы Международной научно-практической конференции. 2012

Еще по теме СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - ЧАСТЬ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН:

  1. Характеристика показателей и техника составления отчета о целевом использовании полученных средств
- Регулирование и развитие инновационной деятельности - Антикризисное управление - Аудит - Банковское дело - Бизнес-курс MBA - Биржевая торговля - Бухгалтерский и финансовый учет - Бухучет в отраслях экономики - Бюджетная система - Государственное регулирование экономики - Государственные и муниципальные финансы - Инновации - Институциональная экономика - Информационные системы в экономике - Исследования в экономике - История экономики - Коммерческая деятельность предприятия - Лизинг - Логистика - Макроэкономика - Международная экономика - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги - Оценка и оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Прогнозирование социально-экономических процессов - Региональная экономика - Сетевая экономика - Статистика - Страхование - Транспортное право - Управление затратами - Управление финасами - Финансовый анализ - Финансовый менеджмент - Финансы и кредит - Экономика в отрасли - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика предприятия - Экономика природопользования - Экономика труда - Экономическая теория - Экономический анализ -
Яндекс.Метрика