<<
>>

5.4. Андеррайтинг в добровольном медицинском страховании

Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится на основе индивидуальных и коллективных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС, Объектом ДМС являются имущественные интересы, связанные с риском не планируемых затрат на оказание медицинской помощи при заболевании или иной, оговоренной в договоре ДМС причине.

Согласно ст.

4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

Ф численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок уплаты страховой премии;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Программа ДМС — это перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг) или иных, сопутствующих сервисных услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи.

В каждой программе должно быть определено:

а) что признается и что не признается страховыми случаями;

б) когда возникают основания для амбулаторного и для стационарного лечения;

104

в) где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получать медицинские услуги;

г) каков порядок обращения застрахованных за медицинскими услугами, кто и как принимает решение о госпитализации;

д) в каком порядке оказывается скорая медицинская помощь и осуществляется неотложная госпитализация;

е) условия получения медицинских услуг;

ж) какие высокотехнологичные методы диагностики (компьютерная и магниторезонансная томография, эндоскопия, радионуклид-ные и рентгенологические методы диагностики) и лечения (кардиологические, ангиохирургические и шунтирующие операции) гарантированы данной программой;

и) перечень и объемы медицинских услуг, не покрываемых данной программой ДМС;

к) решение вопросов оказания назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть проведены в медицинских учреждениях, перечисленных в программе;

л) порядок взаимодействия при возникновении не страхового случая.

Страховым случаем в ДМС является обращение застрахованного (или иного лица — по поводу смерти застрахованного) в медицинское учреждение, сервисную и ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования, за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного.

По медицинским пока-заниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным и ассистанским компаниям и иным учреждениям за оказанные застрахованным при наступлении страхового случая услуги в пределах страховой суммы.

В договоре страхования может быть установлен выжидательный период — промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончанию выжидательного периода.

В ДМС часто применяется условная франшиза, т.е. определенная договором страхования сумма вреда, не подлежащая возмещению со стороны страховщика. По договорам с франшизой страхователю предоставляются скидки в страховом взносе. Различают безусловную и условную франшизу.

При безусловной франшизе страховое возмещение уплачивается в размере ущерба в пределах страховой суммы за вычетом франшизы. Эта форма широко распространена в страховании грузов, транспортных средств и товаров на складе.

105

В случае условной франшизы вред не возмещается в пределах франшизы, но когда он превосходит ее, то подлежит возмещению в полном объеме в пределах страховой суммы. Условная франшиза используется преимущественно в медицинском страховании. На практике условная франшиза в ДМС — это ограниченный перечень легких заболеваний иди медицинских процедур, расходы по которым несет страхователь (застрахованный).

Страховой риск в ДМС включает:

1) возможность возникновения необходимости обращения застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение в случае острого или обострения хронического заболевания, травм, отравлений и других состояний, требующих оказания медицинской помощи;

2) степень опасности возникновения острого заболевания, обострения хронического заболевания или травмы;

3) ответственность страховщика в случае неполного или некачественного предоставления застрахованному лицу медицинских услуг, предусмотренных договором.

Страховщик не несет ответственности за объем и качество услуг, оказанных вне установленных медицинских учреждений.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с освидетельствованием застрахованного для определения его принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения группы здоровья застрахованного на момент заключения договора страхования используется анкетирование или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных анкетирования или по результатам медицинского освидетельствования застрахованного могут быть установлены следующие группы здоровья:

а) 1-я группа — включает практически здоровых лиц, с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;

б) 2-я группа — включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение двух лет;

в) 3-я группа — включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2-й или 3-й группы.

Страховщик вправе потребовать проведение предварительного медицинского освидетельствования застрахованного.

При отказе от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному вторую или третью группу здоровья.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованный указал ложные сведения в анкете, страхов

106

шик вправе требовать признания договора страхования недействительным, т.е. не оплачивать медицинские услуги, оказанные данному застрахованному. Окончательное решение о признании договора недействительным принимает суд.

Исключения из рисков. Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования;

а) являются инвалидами 1-й группы по любому заболеванию;

б) больны синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или являются носителями вируса СПИД;

в) состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;

г) госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованный в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получил первую группу инвалидности, болен СПИДом или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Страховшик освобождается от оплаты полученных застрахованным услуг, если они не предусмотрены договором, программой страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении к договору.

В российской практике ДМС проводится в двух формах — так называемой депозитной форме, когда услуги застрахованным оказываются в пределах суммы страховой премии, и в рисковой форме, когда услуги оказываются по медицинской потребности, но не свыше страховой суммы. В депозитном ДМС андеррайтинг не требуется и не проводится.

Преимущество депозитной формы ДМС перед обычной платной медициной для клиента заключается в меньшей стоимости медицинских услуг в ДМС, поскольку страховщик, в отличие от клиента, приобретает их у лечебно-профилактического учреждения оптом

и со скидкой.

Андеррайтинг медицинский (Medical Underwriting) — процедура анализа и отбора медицинских рисков, требующая весьма специфических знаний.

Страховшики демонстрируют совершенно разные подходы к этой проблеме. Различия наблюдаются по перечню и содержанию предоставляемых страхователем медицинских документов: какая информация является ключевой для принятия андеррай-терских решений; одни больше внимания уделяют текущему состоянию здоровья, другие — истории болезней. Сложности связаны с необходимостью обеспечения прогноза будущей заболеваемости по причинам и по срокам. Ряд болезней (СПИД, синдром хроничс

107

ского переутомления, психические заболевания и т.д.) априори исключается из покрытия. Исключению подвергаются болезни, прогноз развития которых не удовлетворяет андеррайтера (условие исключения ранее существовавших заболеваний (Pre-Existing Condition)). Это условие может формулироваться в упрощенной форме пункта о моратории (Moratorium Clause). Для болезней с более благоприятным прогнозом развития может примениться упрощенный андеррайтинг. В ряде случаев применяется сочетание профессионального и медицинского андеррайтинга. Примером могут служить некоторые формы покрытия риска заражения медицинских работников СПИДом в результате несчастного случая во время выполнения профессиональных обязанностей, которые допускаются рядом страховых компаний.

Простейший инструмент андеррайтинга в ДМС — анкета, содержащая различные вопросы о перенесенных болезнях, наличии инвалидности с указанием группы и т.л. Некоторые западные страховщики подходят к андеррайтингу очень серьезно, в особенности, если дело касается крупных договоров: обычно берется кровь на анализ, проверяется давление, хронические заболевания выявляются при медицинском обследовании или на основе заверенных данных из других лечебных учреждений. Кроме того, помимо состояния здоровья определяется национальная принадлежность, точное место рождения, семейное положение.

В то же время в британской практике андеррайтинга наблюдается тенденция сокращения числа вопросов в предстраховой анкете (предстраховой медосмотр не применяется) и даже полного отказа от нее с одновременным включением в текст договора страхования оговорки об исключении существовавших ранее заболеваний (pre-existing conditions clause). Такая оговорка предусматривает бессрочное исключение имеющихся у застрахованного ранее заболеваний из страхового покрытия. Андеррайтинг при этом может и не проводиться. Часто применяется смягченная форма оговорки — пункт о моратории (moratorium clause), исключающий из страхового покрытия только те болезни, явные симптомы которых проявились в течение предшествующих пяти лет или по поводу которых проводилось лечение в этот период. Данная оговорка может прекратиться по истечении двух лет, если соответствующие симптомы не проявились или лечение не проводилось в течение этих двух лет или последнего года.

Часто применяется такой инструмент андеррайтинга, как принятие риска на специальных условиях — исключение отдельных болезней или видов лечения, ограничение на гарантированное продление договора, увеличение условных франшиз. Повышение страховой премии практикуется редко1.

1 Кудрявцев A.A., П:ит Р.Г., Чернова Г.В. Страхование здоровья (опыт Великобритании). М.; Анкил, 2003.

108

Для групп застрахованных андеррайтинг менее жесткий, что связано с большей однородностью рисков и сильной конкуренцией на этом сегменте рынка. Однако для небольших групп (менее 30 человек) анкетирование иногда проводится для исключения возможности концентрации риска профессиональных заболеваний. Эффект концентрации риска снижается спустя 3—4 года действия договора. Проведение андеррайтинга в небольших группах может приводить к удешевлению страхования (снижению величины страховой премии) до 10—15%.

В США, где система ДМС наиболее развита, андеррайтинг заменяют жестким контролем процедур, назначаемых врачом. Практически вес медицинские назначения проверяются экспергами страховщика. Анкетирование применяется, но для установления вредных привычек и образа жизни (курение увеличивает страховую премию в несколько раз) и физических параметров (возраст, рост, вес — избыточный вес резко удорожает медицинское страхование).

В российской практике при заключении договоров с юридическими лицами андеррайтинг проводится на стадии проведения переговоров и полготовки предложений в соответствии с запросом страхователя.

Для андеррайтинга используются следующие входные данные:

• программы ДМС и их комбинации:

• предполагаемое количество застрахованных;

• качественный состав застрахованных — соотношение сотрудников и родственников в группе застрахованных;

• возрастной состав застрахованных;

• наличие хронических заболеваний и/или инвалидности;

• стаж страхования.

При заключении договора ДМС с небольшими группами застрахованных и с физическими лицами обязательным условием андеррайтинга является предстраховая экспертиза,

Предстраховая медицинская экспертиза проводится с помощью анкетирования и медицинского осмотра или обследования. Форма и содержание анкет зависит, главным образом, от условий работы застрахованных и выбранной программы ДМС.

Анкета содержит перечень вопросов об истории предшествующего ДМС, профессиональных вредностях по месту работы, хронических, наследственных и врожденных заболеваниях, сезонных аллергических заболеваниях, инвалидности, перенесенных заболеваниях за предшествующие 2—3 года (простудные, травмы, операции), количестве обращений в поликлинику за предшествующий год (дата последнего обращения) и госпитализаций (дата последней госпитализации) за предшествующие два года. Сведения, указанные

109

в медицинской анкете, подтверждаются подписью страхователя (за-страхованного).

Анкетирование направлено на селекцию риска путем выявления истинного состояния здоровья потенциального страхователя (застрахованного) и может быть заменено предоставлением врачебною заключения, отвечающего на вопросы, интересующие страховщика.

В случае необходимости уточнения информации, указанной в медицинской анкете, андеррайтер или врач-эксперт имеет право направить застрахованного на дополнительное медицинское обследование или потребовать предоставление дополнительной медицинской документации (выписку из истории болезни, амбулаторной карты и т.д.).

Цель проведения дополнительного медицинского обследования — выявление, прогнозирование и оценка индивидуальных рисков (вероятность развития тех или иных заболеваний) застрахованных.

Медицинское обследование проводится для уточнения сведений анкеты и определения текущего состояния здоровья страхователя по следующим позициям:

• анамнез жизни;

• аллергологический анамнез;

• наследственная предрасположенность к заболеваниям;

• перенесенные травмы и заболевания;

• текущий уровень здоровья (болезни) — на основании заключений врачей-специалистов и результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований;

• вредные привычки и привычные интоксикации (курение в первую очередь);

• особенности социальной и техногенной окружающей среды. Обследование можно упростить, проведя (по согласованию со

страхователем и за счет его средств) предстраховой медицинский осмотр при страховании юридическим лицом большого количества застрахованных.

Стандартный андеррайтинг проводится без осмотра и анкетирования для однородных групп более 20—30 человек при использовании программ рискового ДМС и сводится к уточнению качественного состава группы застрахованных. При численности застрахованных менее 20 человек обычно применяется медицинское анкетирование.

Индивидуальный андеррайтинг проводится для индивидуальных страхователей и малых, менее 10 человек, групп застрахованных, с неоднородным по возрасту составом и включающих руководителей предприятий, а также впервые принимаемых на страхование групп.

Андеррайтинг проводится на основе данных предстраховой медицинской экспертизы.

ПО

Полученные в результате предстраховой экспертизы сведения позволяют определить повышающие и понижающие коэффициенты (или размеры скидок и надбавок) для расчета страховой премии.

Среднерыночные значения повышающих коэффициентов приведены в табл. 5,4, 5.5.

Таблица 5.4

Размер скидки в зависимости от соотношения сотрудников и родственников в группе застрахованных Доля сотрудников в группе сотрудников и родственников, % ?00 70 50 30 Скидка максимальная 0,8 макс 0,4 макс 0,3 макс Размер максимальной скидки определяется андеррайтере кой политикой и зависит от численности группы и программы ДМС.

Таблица 5.5

Повышающие коэффициенты, учитывающие возраст застрахованных Возраст застрахованных, лет 75 Повышающий коэффициент 1,6 1,3 1,0 1,5 1,6 2,5 Застрахованным с хроническими заболеваниями устанавливают повышающий коэффициент в диапазоне 1,2 — 2,5.

Дополнительно, в зависимости от вида и особенностей программы ДМС, с помощью анкетирования устанавливаются сведения:

• род профессиональной деятельности;

• специальные условия (опасность работы, командировки и т.п.);

• формы досуга.

Скидки при перезаключении договора применяются только при безубыточном страховании, обычно со второго года страхования — от 5 до 10% тарифов действующей программы, на третий и последующие годы страхования — до 20% тарифов, за исключением лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), самостоятельно предоставляющих скидки при перезаключении договоров с медицинскими страховщиками.

При расчете страховой премии на перезаключаемый договор проводится прогноз финансового результата по действующему договору. На основе прогноза принимается решение о применении повышающих коэффициентов или предоставлении скидок за перезаключение договора.

111

При необходимости снижения страховой премии (предложение конкурентоспособной страховой премии) могут быть произведены следующие действия:

1) изменение программ страхования:

• уменьшение количества ЛПУ по программам страхования для увеличения количества прикрепленных застрахованных к одному-двум ЛПУ по всему договору;

• включение в перечень ЛПУ в программах страхования более «дешевых» — снижение вероятности посещения застрахованными более «дорогих» ЛПУ;

• ориентирование страхователя на выбор программы с условием посещения ЛПУ по направлению личного врача, врача-куратора — возможность организации медицинского обслуживания по принципу «управляемая помощь»;

• уменьшение удельного веса в договоре дорогостоящих ЛПУ,

2) достижение договоренности с ЛПУ по условиям:

• предоставления максимально возможных скидок;

• организации медицинской помощи по программам с фиксированной убыточностью по минимально возможной стоимости.

3) использование статистических данных по средней стоимости лечения одного обратившегося в конкретном ЛПУ.

Период анализируемых статистических данных не менее одного года с учетом возможного повышения стоимости медицинских услуг в течение срока действия заключаемого договора ДМС.

<< | >>
Источник: АЛ. Архипов. Андеррайтинг в страховании. Теоретический курс и практикум: учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности 080105 «Финансы и кредит» / А.П. Архипов. - М: ЮНИТИ-ДАНА.- 240 с.. 2007

Еще по теме 5.4. Андеррайтинг в добровольном медицинском страховании:

  1. Добровольное медицинское страхование работников.
  2. 5.4. Андеррайтинг в добровольном медицинском страховании
  3. Частные источники: добровольное медицинское страхование и личные платежи граждан в момент получения медицинской помощи  
  4.   Глава 11 Роль добровольного медицинского страхования Sarah Thomson[92]
  5. Врезка 11.1. Политические подходы к реформе финансирования здравоохранения, охватывающей добровольное медицинское страхование  
  6. §1. История обязательного медицинского страхования Организация медицины в дореволюционной России
  7. §3. Добровольное медицинское страхование
  8. §4. Медицинское страхование за рубежом
  9. §2. Разработка новых видов добровольного социального страхования
  10. СИНЕРГИЯ РЫНКОВ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
  11. СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - ЧАСТЬ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
  12. Введение обязательного медицинского страхования
  13. Добровольное медицинское страхование
- Регулирование и развитие инновационной деятельности - Антикризисное управление - Аудит - Банковское дело - Бизнес-курс MBA - Биржевая торговля - Бухгалтерский и финансовый учет - Бухучет в отраслях экономики - Бюджетная система - Государственное регулирование экономики - Государственные и муниципальные финансы - Инновации - Институциональная экономика - Информационные системы в экономике - Исследования в экономике - История экономики - Коммерческая деятельность предприятия - Лизинг - Логистика - Макроэкономика - Международная экономика - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги - Оценка и оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Прогнозирование социально-экономических процессов - Региональная экономика - Сетевая экономика - Статистика - Страхование - Транспортное право - Управление затратами - Управление финасами - Финансовый анализ - Финансовый менеджмент - Финансы и кредит - Экономика в отрасли - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика предприятия - Экономика природопользования - Экономика труда - Экономическая теория - Экономический анализ -
Яндекс.Метрика