<<
>>

  В.              Обзор реформ в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА 

 
  1. Финансовый переход и сокращение реального охвата населения

Реформы в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА были вызваны большим разрывом в государственных обязательствах по обеспечению бесплатной медицинской помощи и теми имеющимися доходами, которые получали в период финансового кризиса в начале переходного периода.

Хотя системы здравоохранения региона до переходного периода различались между собой (см. главу 2), с точки зрения охвата они имели общую черту: всеобщий доступ к комплексному набору бесплатных в момент получения помощи медицинских услуг. Официально платным было только приобретение медикаментов при амбулаторном лечении. Вместе с тем во многих странах были широко распространены неформальные платежи, которые, однако, не характеризовались высоким уровнем. Таким образом, унаследованные системы здравоохранения до начала переходного периода в обобщенном виде могут быть охарактеризованы как системы с широким и глубоким охватом, приводящим к высоким уровням финансовой защищенности населения и потребления медицинских услуг.

В течение 1990-х гг. уровень охвата снижался, хотя величина падения варьировала по странам региона в зависимости от финансовых последствий переходного периода. Сокращение возможностей правительств финансировать здравоохранение привело к недостатку средств для поддержания прежнего уровня имеющихся ресурсов и объемов деятельности медицинских учреждений, а также выполнения своих обязательств по обеспечению всеобщего доступа к бесплатному медицинскому обслуживанию. Как описано в главе 3, влияние перехода на уровень охвата населения было наиболее заметным в странах, где экономический кризис был наиболее тяжелым (таких как Кавказ, часть Центральной Азии и Албания), что приводило к возникновению финансовых барьеров в доступности к медицинской помощи и, в частности, высокому уровню личных расходов граждан.

Снижение уровня охвата было менее выраженным в странах, где экономический спад был менее серьезным и восстановление экономики происходило быстрее (например, большая часть ЦЕ), но также происходило повышение уровня частных расходов граждан, наличных платежей и снижение уровня потребления медицинских услуг.

Так, снижение уровня охвата в начале переходного периода происходило в значительной степени неявным образом и не было результатом прямых политических решений. Это было побочным результатом попыток населения справиться с ростом расходов на медицинские услуги и поставщиков — с сокращением финансирования. Эта ситуация была финансовым толчком для проведения в странах региона открытой политики реформирования государственных гарантий в сфере предоставления бесплатной медицинской помощи и охвата населения. Реформы были нацелены на сокращение растущего разрыва между формальными обязательствами государства и имеющимися ресурсами и в то же время на то, чтобы конкретным образом решить скрытую проблему снижения уровня охвата, приводящую к резкому сокращению потребления медицинских услуг и росту неудовлетворенности населения.

  1. Правовые реформы и политика реформирования гарантированного набора медицинских услуг

Безграничные обязательства на обеспечение бесплатного медицинского обслуживания в странах ЦЕ/ВЕКЦА в советский период были закреплены в конституции или законах об охране здоровья. Когда экономическое влияние переходного периода на ресурсы здравоохранения стало очевидным, большинство стран не смогли принять меры по корректировке обязательств с учетом имеющихся ресурсов вплоть до внесения поправок в конституцию или правовые положения. Основные отклонения от права на получение универсального бесплатного и комплексного медицинского обслуживания произошли в период 19891998 гг., когда 24 из 27 стран ЦЕ/ВЕКЦА приняли новые конституции со специальными положениями о правах и обеспечении прав на здоровье и/или медицинское обслуживание.

В некоторых странах поправки в конституции сохранили универсальные права на медицинскую помощь, но при этом открывали возможности для снижения объема и глубины охвата, создавая правовой механизм для реализации реформ в сфере охвата населения бесплатным медицинским обслуживанием. В других странах, однако, конституционные изменения ограничивали политиков и препятствовали реформам. Типология конституционных изменений в странах региона, связанных с правом на медицинское обслуживание, представлена в табл. 7.1. Во многих странах определение государственных гарантий в сфере предоставления бесплатной медицинской помощи было объектом политических баталий: в некоторых странах под финансовым давлением государственные обязательства сокращались, в других происходило их расширение, что объяснялось необходимостью повышения избирательной популярности среди населения.
  1. Элементы реформирования государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и основные стратегии

В большинстве стран использовались смешанные стратегии для определения государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи, предусматривающие снижение прав на ее получение с целью обеспечения баланса с доступными ресурсами. Страны региона обычно выбирали в качестве основного направления реформы в сфере охвата и прав на получение медицинской помощи одно из трех ранее описанных измерений. Хотя некоторые страны ограничили широту охвата, связывая набор медицинских услуг с правом на его получение с помощью новых систем медицинского страхования, ни одна из стран не выбрала в качестве своей основной стратегии существенное сокращение широты охвата. Опыт реализации показывает, что различные стратегии реформы в сфере определения государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи могут быть сгруппированы на основе трех подходов, которые кратко представлены в табл. 7.2, с более подробным описанием реформ для каждой страны, представленным в табл.

7.3[69].

В целом более богатые страны сохранили или расширили универсальный и комплексный охват, но ввели механизмы разделения затрат (уменьшение глубины). Цели разделения затрат были различными для разных стран: стимулом для введения разделения затрат в Польше, Эстонии, Хорватии и Латвии в первую очередь было достижение финансового баланса. Словакия ввела фиксированные со-платежи на врачебные посещения и лекарства, выписанные врачом при амбулаторном лечении, в качестве меры для рационализации структуры потребления медицинской помощи (Раиту 2006). Сокращение объема в качестве основного (явного или неявного) направления реформы государственных гарантий наблюдается в странах, где конституция гарантирует бесплатный доступ к медицинским услугам, финансируемым государством (Беларусь, Казахстан, Российская Федерация, Украина, Узбекистан). В странах с наиболее существенным экономическим спадом и без наличия таких правовых препятствий (Грузия и Армения) в качестве основного подхода к реформированию государственных гарантий использовался смешанный подход, использующий элементы всех трех ранее описанных подходов (сокращение объема, глубины и широты).

Хотя большинство реформ в сфере государственных гарантий и охвата населения было направлено на сокращение прав на получение медицинской помощи, в некоторых случаях гарантии государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи были расшире-

Охват: право на получение медицинской помощи и соучастие пациентов в ее оплате 203

Таблица 7.1. Положения конституций стран ЦЕ/ВЕКЦА

Типология положений конституции Страны

Венгрия: «Люди, проживающие на территории Венгерской Республики, имеют право на охрану физического и психического здоровья на максимально высоком уровне обслуживания... Венгерская Республика реализует это право в рамках мероприятий по охране труда, деятельности учреждений здравоохранения, мероприятий, обеспечивающих возможности регулярной физической подготовки, а также мероприятий по защите антропогенной и окружающей среды»

Всеобщее право на бесплатное медицин-              . г

7 г              ,              Албания, Армения, Болгария, Хорватия, Эстония,

ское обслуживание, но объем и глубина              _              г _ г_г^

’              ’              Грузия, Казахстан, Польша, Румыния, Словакия, Сло-

права на его получение должны опреде-

г              ’              г              вения, Литва, Республика Молдова, Таджикистан

ляться законом              ’

Всеобщее право на бесплатное медицинское обслуживание, предоставляемое в го- Беларусь, Кыргызстан, Российская Федерация, Укра- сударственных учреждениях, финансируе- ина, Туркменистан мых за счет государственных средств

Азербайджан: «(I) Каждый человек имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. (II) Государство, действующее на основании различных форм собственности, внедряет необходимые меры по содействию развития всех аспектов оказания медицинских услуг, обеспечивает санитарно-эпидемиологическое благополучие, создает различные фор,              мы медицинского страхования».

Всеобщее право на медицинское обслу-

Латвия: «Государство охраняет здоровье человека и

живание без четко определенного способа

гарантирует базовый уровень медицинской помощи

его предоставления, указанного в Конституции              для любого гражданина».

туции              Узбекистан: «Каждый гражданин имеет право на по

лучение квалифицированной медицинской помощи».

Бывшая югославская Республика Македония: «Каждому гражданину гарантируется право на охрану здоровья. Граждане имеют права и обязанности по защите и улучшению их собственного здоровья и

рые не считаются необходимыми по медицинским показаниям, курортно-санаторное лечение, косметическая хирургия и др., — Чешская Республика, Эстония, Латвия), либо «позитивные списки» (т.е. списки услуг, включаемых в гарантированный список — Болгария). Некоторые страны заменили услуги с низким приоритетом (например, курортносанаторное лечение, медицинский аборт, акупунктура и т. д.) на услуги с более высоким приоритетом. В этих странах основное направление реформ было поддержание всеобщего охвата для почти всеобъемлющего набора медицинских услуг за счет повышения эффективности использования ресурсов. Например, долгосрочная и реабилитационная помощь была добавлена в Эстонии; Польша и Литва снизили доступность санаторно-курортного лечения[70], повысив со-платежи пациентов и снизив государственные расходы на эти услуги (Waters et al. 2006), что позволило выделить средства на финансирование других услуг, включаемых в гарантированный список (хотя эти изменения в объеме — увеличение числа услуг в гарантированном наборе — были незначительными).

Практически все страны ввели со-платежи или совместное страхование в ответ на разрыв, который возник между расходами на оказание медицинской помощи и доступными государственными ресурсами. Соответствующей целью введения новых механизмов разделения затрат было сокращение неформальных платежей. Другие цели заключались в целевом охвате социально уязвимых групп и рационализации струтуры потребляемой медицинской помощи за счет введения экономических санкций за получение помощи по собственной инициативе, без направления врача (Венгрия, Кыргызстан). Многие страны ЦЕ, которые в настоящее время являются новыми странами — членами ЕС, также установили верхний предел со-платежей, которые выплачивают пациенты в течение календарного года (Латвия) или за госпитализацию (Болгария, Латвия). Практически во всех странах также применяются механизмы разделения затрат при оказании медикаментозной помощи при амбулаторном лечении. Республика Молдова вместо механизмов разделения затрат полагается на листы ожидания, направленные на рационирование доступа к плановому стационарному лечению.

В основном снижение объема. Страны, которые полагаются на возможности снижения объема в качестве основного подхода к реформированию государственных гарантий, как правило, характеризуются конституционным положением о предоставлении бесплатного всеобщего и универсального права государственными и муниципальными учреждениями. Соучастие граждан в оплате медицинских услуг, входящих в гарантированный набор, является незаконным, поэтому единственным способом сокращения гарантий было ограничение списка бесплатных услуг (уменьшение объема), при этом услуги, не входящие в гарантированный набор, должны полностью оплачиваться потреби-

Таблица 7.2. Краткая информация об основных стратегиях реформирования в сфере государственных гарантий предоставления медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА

Основное направление

реформирования              Описание              Страна

гарантий государства             

Большинство новых стран

Сохранение или расширение универ-              „ ,              г

В основном сокращение глу- г              , г г ’ г              ЕС (с ограниченным раз

г              ’ сального всеобщего права, но введе-              г              gt;

бины с ограниченным со-              г              делением затрат), Кыргыз-

г ,              ние разделения затрат и исключение из ,              г г

кращением объема              г              г              стан (с существенным раз-

списка услуг с низким приоритетом

  1. гг              делением затрат)

Сохранение всеобщего охвата без разделения затрат, в то же время посте- Беларусь, Казахстан, Рос-

В основном сокращение

объема              пенное сокращение спектра услуг, сииская Федерация, Укра-

предоставляемых бесплатно государст- ина, Узбекистан венными поставщиками Ограничение охвата населения путем (а) увязки гарантированных услуг Уменьшение широты (в до- с взносами или (Ь) в контексте зна- (а) Эстония, Республика полнение к объему и глу- чительных финансовых сокращении, Молдова бине)              попытка направить государственные (Ь) Армения, Грузия

расходы на бедные и/или другие кон-

Источник: собственная компиляция авторов.

Примечания: ЕС - Европейский Союз; ЦЕ/ВЕКЦА - Центральная Европа, Восточная Европа, Кавказ и Центральная Азия (как определено в главе 1).

телями. Существует ряд важных различий между странами в редакции конституционных положений, что в некоторых случаях создает гибкость. Например, Конституция Российской Федерации допускает различные источники финансирования услуг, включаемых в гарантированный набор услуг[71] (например, бюджет, страховые взносы и другие источники), в то время как Украина была сильно ограничена в использовании различных подходов.

Уменьшение широты на основе охвата, базирующегося на правах. В ряде стран всеобщий охват был заменен охватом страхования на основе права на получение медицинской помощи в системе социального страхования. Это создало основу для исключения тех лиц, которые не платят взнос (или взносы, выплачиваемые от их имени), и в ряде случаев (например, Эстония и Республика Молдова) это означало, что охват перестал быть универсальным. В некоторых странах, однако, принцип права на получение медицинской помощи на основе уплаты взноса не был реализован (например, в Венгрии). Только в странах с наибольшими финансовыми ограничениями (например, Армения и Грузия) были предприняты попытки по сокращению уровня населения, имеющего право на большинство услуг, входящих в гарантированный государством список услуг.

Исключительные случаи. Некоторые страны как часть политики реформ в сфере государственных гарантий предоставления медицинской помощи и охвата населения использовали в качестве подхода исключительные случаи. Некоторые категории населения отнесены к группам, которые имеют права на получение расширенного спектра медицинских услуг. Такие категории выделялись на основе «социальных» характеристик (доход, возраст, ветеран войны) или характеристик состояния здоровья — «болезнь/услуги» (туберкулез, рак). Исключения, определяемые по социальным характеристикам, можно рассматривать как расширение широты охвата степени, в то время как исключения на основании характеристики болезнь/услуги отражают больший объем[72]. Целью введения исключительных категорий граждан, формируемых по признаку социальных характеристик, как правило, является обеспечения справедливости и финансовой защиты для уязвимых групп или вознаграждение «привилегированных» групп населения, в то время как целью введения исключений, основанных на характеристиках здоровья, является содействие лечению социально-значимых заболеваний (например, важные с точки зрения внешних эффектов услуги, такие как лечение туберкулеза) или заболеваний, которые явным или неявным образом считаются важными по другим причинам (например, лечение рака). Все страны используют подход исключительных случаев.

В целях обеспечения справедливости посредством внедрения механизмов исключительных случаев, определяемых на основе социальных характеристик групп населения, некоторые страны ввели средства тестирования и предложили более широкий охват медицинскими услугами отдельных домохозяйств (например, Армения и Грузия). Чтобы такие меры были эффективными, необходимо решить несколько проблем. В частности, должен иметь место (1) эффективный и практически осуществимый с точки зрения управления процесс, позволяющий с достаточной степенью точности определять бедные слои населения, и (2) финансовый механизм для преобразования предполагаемых льгот в реальное медицинское обслуживание. Разработка механизмов проверки может быть технически и политически сложной, и если не существует механизма «закупки» этих льгот, предоставляемых в определенных учреждениях, то дополнительные льготы для уязвимых групп населения рискуют остаться без финансирования. В Грузии, Кыргызстане и многих других странах ЦЕ, которые сейчас входят в ЕС, определенные социально уязвимые группы населения освобождаются от со-платежей, и агентство по закупкам возмещает поставщикам стоимость лечения льготных групп населения (см. раздел С). Таким образом, для поставщиков были созданы стимулы для оказания медицинских услуг льготным категориям населения.

Страна

Широта (охват населения)

Объем (и льготные категории с дополнительными услугами)

Глубина (механизмы разделения затрат в рамках гарантируемого государством набора медицинских услуг)

ЕС

Всеобъемлющий списокуслуг, ограниченная медикаментозная помощь при амбулаторном лечении, существует также негативный список

Фиксированные со-платежи («плата пациентов») за первичную помощь, консультацию специалиста и стационарное лечение, установлен максимальный размер со- платежей за стационарное лечение и общего объема со-платежей на год на человека

Всеобъемлющий списокуслуг, существует Литва (БРР 2005)              Около 99 %              также негативный список (например, боль

шинство стоматологических услуг)

Различные ставки совместного страхования для различных лекарств

Всеобъемлющий списокуслуг, существует Польша              также негативный список и некоторые кате-

(Kuszewski and              Около 99%              гории дополнительных льгот (стоматологи-

Gericke 2005)              ческие процедуры, лекарства, медицинское

обслуживание в школе и другое)

Разделение затрат на лекарства и медицинские материалы, а также только для санаторного лечения. Другие виды медицинских услугтеоретически бесплатные

Всеобъемлющий списокуслуг, существует также негативный список

Различные ставки для совместного страхования для различных медикаментов плюс пациенты также оплачивают разницу между фактической и референтной ценой, которая используется для возмещения расходов аптек. Разделение затрат допускается для услуг, но не используется, за исключением санаторно-курортного лечения

Страна

Широта (охват населения)

Объем (и льготные категории с дополнительными услугами)

Глубина (механизмы разделения затрат в рамках гарантируемого государством набора медицинских услуг)

Словакия (Hlavacka, Wagner and Riesberg 2004)

100 %

Всеобъемлющий список услуг, существует также негативный список

Четко определенное разделение затрат для первичной помощи, консультации специалистов, за выписку медикаментов и за приобретение медикаментов по рецептам, для стационарного лечения. В 2006 г. новым правительством была отменена плата за амбулаторное лечение

Словения (Markota et al. 1999)

100 %

Всеобъемлющий список услуг, существует также негативный список

Полностью бесплатны услуги для льготных категорий и отдельные медицинские услуги (например, медицинские услуги для детей, планирование семьи, лечение инфекционных заболеваний и производственных травм). Для других услуг ИМСС определяет ставку для совместного страхования от 15 до 95 % от ставки возмещения

Страны ЦЕ, не входящие в ЕС

Албания (World Bank 2006)

Система государственного страхования, около 40-45 %

Ограниченный. Первичная помощь, предоставляемая вне пределов поликлиник, кон- Система разделения затрат применяется для жизненно сультации специалистов и высокотехноло- важных лекарственных препаратов. Страховые взносы в гичные диагностические услуги, охватывает теории покрывают примерно 50 % расходов на обслужи- ограниченный объем лекарств только для вание застрахованного населения

Босния и Герцеговина (собственная компиляция авторов)

100 %

Ограниченный

Четко определенное разделение затрат для первичной помощи и специализированных консультаций, а также стационарного лечения. Применяется подход исключительных случаев и определяются льготные категории граждан

Хорватия (Voncina, Dzakula and Mastilica 2007)

96,8 %

Всеобъемлющий список услуг, существует также негативный список (в который включаются всего лишь несколько услуг)

Товары медицинского назначения и услуги разделены на 6 групп с определенными уровнямя со-платежей: 0,15, 25, 30, 50, 75 %

БЮР Македония (Gjorgjev et al. 2006)

Около 93 %

Всеобъемлющий список услуг, существует также негативный список

Четко определенное разделение затрат для первичной помощи и специализированных консультаций, а также стационарного лечения и лекарств. Применяется подход исключительных случаев и определяются льготные категории граждан

Охват: право на получение медицинской помощи и соучастие пациентов в ее оплате 209

Объем (и льготные категории с дополнительными услугами)

Глубина (механизмы разделения затрат в рамках гарантируемого государством набора медицинских услуг)             

Ограниченный. Население, имеющее право на получение пособий по бедности, имеет право на получение комплексной стационарной и амбулаторной помощи

Разделение затрат на уровне больниц; население, имеющее право на получение пособий по бедности, освобождается от со-платежей; лекарства для амбулаторного лечения не финансируются государством; только очень ограниченное число лекарств в отдельных случаях (например, диабет, туберкулез, ВИЧ/СПИД, сахарный диабет) финансируется государством без каких-либо доплат

 

<< | >>
Источник: Kutzin Joseph, Cashin Cheryl, Jakab Melitta (ред.). Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. — Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Издательский дом «Практическая медицина». — 463 с.. 2004

Еще по теме   В.              Обзор реформ в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА :

  1. 2.2. Дополнительные возможности налогоплательщика в случае отказа от использования права на получение имущественного налогового вычета при продаже имущества
  2.   Список таблиц, рисунков и врезок  
  3.   Обзор реформ, направленных на диверсификацию сбора доходов в странах ЦЕ/ВЕКЦА  
  4. Частные источники: добровольное медицинское страхование и личные платежи граждан в момент получения медицинской помощи  
  5.   Обзор реформ в сфере объединения средств в странах ЦЕ/ВЕКЦА  
  6.   Реализация некоторых реформ в сфере объединения средств: описание и анализ  
  7.   Обзор реформ системы закупок услуг в странах ЦЕ/ВЕКЦА  
  8.   С.              Реализация некоторых реформ в сфере закупок услуг: описание и анализ  
  9.   Глава 7 Охват: право на получение медицинской помощи и соучастие пациентов в ее оплате George Gotsadze, Peter Gaal [66]
  10.   В.              Обзор реформ в сфере прав на получение медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА 
  11.   С.              Внедрение в отдельных странах реформ в сфере государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи: описание и анализ  
  12.   В.              Обзор реформ УГР/УГФ и их согласованности с реформами финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА  
- Регулирование и развитие инновационной деятельности - Антикризисное управление - Аудит - Банковское дело - Бизнес-курс MBA - Биржевая торговля - Бухгалтерский и финансовый учет - Бухучет в отраслях экономики - Бюджетная система - Государственное регулирование экономики - Государственные и муниципальные финансы - Инновации - Институциональная экономика - Информационные системы в экономике - Исследования в экономике - История экономики - Коммерческая деятельность предприятия - Лизинг - Логистика - Макроэкономика - Международная экономика - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги - Оценка и оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Прогнозирование социально-экономических процессов - Региональная экономика - Сетевая экономика - Статистика - Страхование - Транспортное право - Управление затратами - Управление финасами - Финансовый анализ - Финансовый менеджмент - Финансы и кредит - Экономика в отрасли - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика предприятия - Экономика природопользования - Экономика труда - Экономическая теория - Экономический анализ -
Яндекс.Метрика