<<
>>

  С.              По направлению к эффективному согласованию политики финансирования здравоохранения и УГР/УГФ  

  Реформы государственных финансов и бюджетирования требуют изменений как в подходе к УГР/УГФ, так и в концепции финансирования здравоохранения. В следующих подразделах мы рассмотрим шаги по направлению к эффективному согласованию УГР/УГФ и политики финансирования здравоохранения для каждой из трех подфункций финансирования здравоохранения.
В целом меры по улучшению согласованности УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения в рамках сбора доходов и объединения средств включают в себя отдельные политические решения, затрагивающие широкий круг вопросов, а для укрепления системы закупок медицинских услуг необходим непрерывный процесс улучшения согласованности между системами, процедурами, а также институциональными и индивидуальными возможностями.
  1. Сбор доходов

То, каким образом определяются границы финансирования для здравоохранения в рамках государственного бюджета, будь то СПР или традиционное бюджетирование, является областью, которая нуждается в повышении прозрачности. Лица, ответственные за проведение реформ финансирования здравоохранения, высказались в пользу того, что здравоохранение является одним из приоритетных направлений, поэтому политические решения или решения, принимаемые сверху вниз, должны быть направлены на поддержание стабильного уровня финансирования данного сектора. Например, для поддержания стабильного финансирования на всех уровнях в Кыргызстане была успешно реализована идея, в соответствии с которой на бюджет здравоохранения отводится определенный процент от общих государственных расходов с привязкой к донорскому финансированию, осуществляемому с использованием широкосекторального подхода. Тем не менее зачастую финансовые органы хотят заменить существующие конкретные математические расчеты нормативов ресурсов и инфраструктуры на методологию расчета бюджета. Такая замена была реализована в Республике Молдова (см.

главу 4), где осуществлялась передача общих доходов бюджета в НКМС на ОМС групп населения, не осуществляющих взносы. В соответствии с законом, подушевой бюджетный взнос должен быть равен средней подушевой стоимости программы государственных гарантий. Проведение с 2004 г. ежегодного перерасчета стоимости программы государственных гарантий привело к устойчивому, прогнозируемому увеличению бюджетных платежей (Shishkin, Kacevicius and Ciocanu 2008). В качестве основы для создания стабильного финансового потока бюджетных поступлений на ОМС неработающего населения Чешская Республика использует более простой, но эффективный механизм: на страхование неработающего населения выделяется сумма, равная 13,5 % от средней заработной платы (что эквивалентно налоговой ставке на заработную плату) (Rokosova et al. 2005). Вне зависимости от того, будут ли при принятии политических решений применяться простые формулы или сложные расчеты, для улучшения согласования УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения, а также в соответствующих случаях для реализации задач СПР особое внимание необходимо уделять созданию политической воли, чувства причастности и возможности для согласования политики/программ и финансирования (включая новый подход к бюджетированию, ориентированному на результат, и механизмы расчета).
  1. Объединение средств

Фискальная децентрализация периодически становилась политически ориентированной и проводилась, скорее, в виде «непонятного инструмента», нежели хорошо продуманной реформы, нацеленной на улучшение деятельности посредством определения степени децентрализации для разных секторов и функций. Для лучшего согласования стимулов в рамках УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения также необходима разработка более функционального подхода к фискальной децентрализации. Зависимость между децентрализацией бюджета и функцией финансирования здравоохранения по объединению средств постоянно возрастает. С точки зрения УГР/УГФ часто возникает недопонимание, предполагается, что процесс децентрализации в секторе здравоохранения в основном затрагивает систему оказания услуг, которая более эффективно может управляться на уровне местного самоуправления.

Фактически это согласуется с концепцией финансирования здравоохранения, в которой подчеркивается важность предоставления поставщикам медицинских услуг большей автономии и административных полномочий. Вопрос, относительно которого мнения расходятся, заключается в том, на каком уровне необходимо проводить децентрализацию доходов и расходов, чтобы обеспечить усиление функции объединения средств.

Иногда лица, ответственные за проведение реформ финансирования здравоохранения, воспринимаются в качестве противников децентрализации бюджета, тогда как в действительности они поддерживают не только идею децентрализации управления финансами до уровня соответствующих административных единиц, но и идею централизованного объединения средств, что позволит реализовать широкие стратегии финансирования здравоохранения, как, например, разделение «покупатель-поставщик». Если функция объединения средств здравоохранения не отвечает заявленным требованиям по причине децентрализации бюджета или реализации иных стратегий государственного финансирования, то в рамках проводимых в стране реформ финансирования здравоохранения используются дополнительные инструменты. Например, создание внебюджетных ФМС, направленное на обеспечение основных условий, необходимых для эффективного реформирования финансирования здравоохранения. Таким образом, в данном вопросе политики идут в обход систем УГР/УГФ, а не работают в этих рамках.

Для того чтобы добиться более эффективного согласования УГР/УГФ подходов, лица, ответственные за проведение государственной финансовой политики и финансовой политики в секторе здравоохранения, должны объединить усилия в продвижении идеи применения подхода функциональной спецификации для определения соответствующего административного уровня фискальной децентрализации для каждого сектора или типа государственных услуг. В большинстве случаев для поддержания функции страхования и достижения таких целей реформ финансирования здравоохранения, как справедливость и эффективность, бюджеты здравоохранения должны объединяться на среднем (штат/регион/область) и верхнем (национальный) уровнях власти.

ш.Закупки

Что касается функции закупок медицинских услуг, то описанный выше опыт стран ЦЕ/ВЕКЦА показывает, что существует три основных источника противоречий в соответствующих концепциях УГР/ УГФ и реформирования финансирования здравоохранения.

Эти противоречия иногда приводили к формированию условий, препятствующих достижению общих целей реформ, таких как обеспечение эффективного распределения ресурсов, повышение эффективности деятельности и прозрачности на условиях финансовой устойчивости и ответственности. К таким условиям относятся: (1) определение медицинских учреждений, как и прежде, в качестве распорядителей средств, относительно которых устанавливается фиксированный максимум бюджета, вместо того, чтобы устанавливать этот максимум для программ; (2) медленный переход от формирования бюджета по принципу постатейного финансирования ресурсов к системам оплаты медицинских учреждений на основе результатов их деятельности; а также (3) контроль со стороны казначейской системы за распределением ресурсов медицинскими учреждениями. Для достижения эффективного согласования УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения в регионе необходимо решать эти вопросы, продолжая отделять процессы составления и исполнения бюджета от фиксированных постатейных бюджетов медицинских учреждений, а также укрепляя функциональную спецификацию, дающую более четкие определения понятиям институциональной структуры, ролей и взаимоотношений.

Для отделения процессов составления и исполнения бюджета от постатейных бюджетов медицинских учреждений необходима передача руководителям сектора здравоохранения большего объема контрольных полномочий по сравнению с контрольными функциями, положенными реформами УГР/УГФ. Для успешного управления государственными расходами, как правило, требуется осуществление мероприятий, направленных на поэтапное постепенное увеличение автономии в контроле над расходами (табл. 10.2). При этом исходят из предположения, что система должна хорошо функционировать на одном этапе, прежде чем переходить к следующему, и что каждый этап базируется на предыдущем. Противоречия между УГР/УГФ и подходами к финансированию здравоохранения возникают тогда, когда руководящие сотрудники, ответственные за УГР/УГФ, считают, что реформы финансирования здравоохранения стараются перейти уже к третьему этапу, тогда как еще не выполнены условия первого, или полагают, что сектор здравоохранения по своей сути в меньшей степени прозрачен, нежели финансовые органы.

Большая часть противоречий между схемами УГР/УГФ и реформами финансирования здравоохранения возникает на основе исторических предположений о том, что бюджетными единицами являются медицинские учреждения и что система оплаты медицинских учреждений или основа бюджетов медицинских учреждений («то, что контроли-

Таблица 10.2. Стадии контроля за расходами

Кто осуществляет Что контролируется Способ отчетности

Стадия 1: внешний контроль

Стадия 2: внутренний контроль

Стадия 3: подотчетность управленческо- ^оперсонала^_^^

Министерство финансов и другие центральные органы

Департаменты, производящие расходы

Расходующие или ответственные подразделения

Конкретные ресурсы (отдельные статьи расходов, например каждая позиция или покупка)

Основные статьи расходов (фонд заработной платы, все оборудование или материалы)

Общий бюджет, текущие расходы и результаты

Соответствие постатейным бюджетам, правилам государственной службы и прочее

Аудит систем с целью соответствия внутреннего контроля принятым государственным стандартам

Отчет и аудит результатов, расходов, качест-

Источник: Schick 2004.

руется») на каждом этапе — это постатейные бюджеты, составленные на основе нормативов материальной инфраструктуры. Как уже было подробно рассмотрено в этой и предыдущих главах книги, устранить источники неэффективности в секторе здравоохранения невозможно, если продолжать платить поставщикам медицинских услуг на основании фиксированных постатейных бюджетов. Для сокращения избыточных мощностей в системе здравоохранения, перехода от стационарных услуг к экономически более эффективным амбулаторным услугам, создания стимулов для модернизации устаревшей клинической практики и роста отзывчивости к запросам пациентов необходимо, чтобы системы оплаты производителей медицинских услуг развивались в сторону возмещения расходов медицинским учреждениям за фактически оказанные услуги, а не за материальную инфраструктуру, а также необходимо, чтобы выбор медицинского учреждения оставался за пациентом.

С 1997 г. стратегия реформирования системы здравоохранения в Кыргызстане заключалась в пошаговом трехэтапном развитии управления государственными расходами с применением новых систем оплаты поставщиков медицинских услуг, даже в тех случаях, когда процедура согласования двух предыдущих этапов оказывается обременительной. Таким образом, УГР/УГФ согласованы с подходами к финансированию здравоохранения в отношении контроля над расходами и автономии, но не согласованы в вопросе, касающемся основного механизма оплаты услуг, на котором основан каждый из этапов. Еще больше осложняет ситуацию то, что государственные финансовые органы противоречат сами себе в отношении перехода от оплаты на основе используемых ресурсов к оплате по результатам деятельности. Была утверждена политика перехода на ориентированную на результат систему оплаты, однако затратный подход легче контролировать, и он чаще применяется специалистами низшего и среднего звена, ответственными за ежедневное выполнение финансовых операций.

Это противоречие можно разрешить путем разделения процессов составления бюджета, исполнения бюджета, оплаты медицинских услуг, а также бухгалтерского учета и финансового управления. Раньше эти три элемента были связаны между собой: составление бюджета для всего сектора здравоохранения проходило путем сложения всех бюджетов медицинских учреждений, составленных на основе нормативов инфраструктуры, расчеты с поставщиками медицинских услуг осуществлялись на основе этих же бюджетов, а задачи бухгалтерского учета и финансового управления сводились к подтверждению того, что все операции соответствуют данным бюджетам.

Разделение процессов составления бюджета, оплаты медицинских услуг, а также бухгалтерского учета и финансового управления является необходимым условием для согласования УГР/УГФ и политики финансирования здравоохранения.

  • Формирование бюджета: в основе составления бюджетов лежат программы здравоохранения (например, общественное здравоохранение, услуги больниц, первичная помощь), а не медицинские учреждения. Таким образом, процесс формирования бюджета определяет уровень финансирования сектора в целом, а также приоритеты и распределение ресурсов в рамках программ здравоохранения, и общие расходы определяются и контролируются программами, а не медицинскими учреждениями.
  • Исполнение бюджета/системы оплаты производителей: для исполнения бюджета используется ориентированная на результат система оплаты производителей, которая подходит к каждой утвержденной и реализуемой программе и подпрограмме. Размеры платежей устанавливаются для каждой бюджетной программы в соответствии с пределами расходов на программы, которые могут включать в себя лимиты финансирования или факторы бюджетного нейтралитета, обеспечивающие соответствие расходов программы установленным лимитам ее финансирования.
  • Бухгалтерский учет и финансовое управление: есть несколько вариантов контроля над расходами, осуществляемыми поставщиками услуг или медицинскими учреждениями, и взаимоотношений с казначейской системой.

Таким образом, невозможно переоценить важность наличия четкой функциональной спецификации и соответствующей институциональной структуры, ролей и отношений, так как лица, ответственные за проведение реформ финансирования здравоохранения и УГР/УГФ, совместно работают в целях согласования соответствующих мероприятий. Грамотные меры, предпринимаемые соответствующим учреждением, — это основной фактор, обеспечивающий успешное проведение УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения, равно как и максимизацию возможностей для создания синергии между управлением государственными финансами в целом и реформами финансирования здравоохранения в частности.

  1.  
<< | >>
Источник: Kutzin Joseph, Cashin Cheryl, Jakab Melitta (ред.). Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. — Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Издательский дом «Практическая медицина». — 463 с.. 2004

Еще по теме   С.              По направлению к эффективному согласованию политики финансирования здравоохранения и УГР/УГФ  :

- Регулирование и развитие инновационной деятельности - Антикризисное управление - Аудит - Банковское дело - Бизнес-курс MBA - Биржевая торговля - Бухгалтерский и финансовый учет - Бухучет в отраслях экономики - Бюджетная система - Государственное регулирование экономики - Государственные и муниципальные финансы - Инновации - Институциональная экономика - Информационные системы в экономике - Исследования в экономике - История экономики - Коммерческая деятельность предприятия - Лизинг - Логистика - Макроэкономика - Международная экономика - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги - Оценка и оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Прогнозирование социально-экономических процессов - Региональная экономика - Сетевая экономика - Статистика - Страхование - Транспортное право - Управление затратами - Управление финасами - Финансовый анализ - Финансовый менеджмент - Финансы и кредит - Экономика в отрасли - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика предприятия - Экономика природопользования - Экономика труда - Экономическая теория - Экономический анализ -
Яндекс.Метрика